Demande de remboursement d'une prothèse auprès de l'assurance maladie belge

Une question fréquente au Amputee Care Center de Genk est de savoir si une prothèse sera remboursée ou prise en charge par la mutualité belge. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) stipule que votre mutualité remboursera ou prendra en charge votre prothèse de jambe ou de bras, conformément à la législation belge sur la nomenclature. D'autres assurances, par exemple après un accident, remboursent également le coût de votre prothèse, en partie ou en totalité.

Au Amputee Care Center, nous vous dirons tout ce que vous devez savoir sur le remboursement par le Service national de santé, l'assurance accident ou d'autres assurances et comment nous pouvons vous aider. Nous vous aidons à demander une nouvelle prothèse ou à faire contrôler, entretenir et réparer votre prothèse actuelle.

Optez pour une approche personnelle. Rendez-nous visite pour un entretien informel. Nous vous aiderons volontiers à demander une nouvelle prothèse : prothèse de hanche, prothèse de jambe, prothèse de jambe, prothèse de bras, prothèse de main ou de doigt. 

Prothèses de jambe et de bras : comment le remboursement est-il calculé en Belgique ?

Les montants de la nomenclature couvrent une partie ou parfois la totalité du coût de la prothèse, en fonction du type et de la situation du patient.

L'Amputee Care Team de Spronken a plus de 60 ans d'expérience dans l'assistance aux patients prothésés de tout âge. En concertation avec le médecin et l'équipe paramédicale, nous recherchons une prothèse qui vous convienne et qui vous permette de vivre pleinement votre vie. Nous vous aidons également à introduire des demandes de remboursement auprès du Service national de santé ou des compagnies d'assurance, afin que vous puissiez bénéficier d'une intervention ou d'un remboursement maximal.

En Belgique, le remboursement des prothèses pour le membre supérieur ou inférieur est réglementé par l'INAMI et les règles spécifiques pour le remboursement ou l'intervention des prothèses pour remplacer un membre sont complexes et dépendent de plusieurs facteurs, tels que le niveau d'amputation, le type de prothèse, le type de handicap et les besoins ou le niveau d'activité du patient. L'âge du patient est également pris en compte. Les bébés, les enfants et les adolescents ont plus de chances de bénéficier d'un renouvellement que les adultes. 

Conditions de remboursement d'une prothèse de bras ou de jambe en Belgique.

Il existe des conditions spécifiques pour bénéficier du remboursement des prothèses en Belgique. Par exemple, il faut une prescription d'un médecin spécialiste (par exemple, un chirurgien orthopédique ou un médecin rééducateur).

Le porteur de la prothèse conclut un contrat avec un fournisseur agréé, comme l'Amputee Care Center by Spronken. Le fournisseur de prothèses doit être reconnu par l'INAMI. Le remboursement n'est possible qu'avec des fournisseurs de prothèses agréés.
Dans chaque cas, une procédure d'agrément est nécessaire au cours de laquelle l'INAMI doit approuver le type de prothèse et le remboursement sur la base du dossier médical du patient. Notre équipe vous aidera dans la procédure d'agrément et dans la demande de votre nouvelle prothèse. Nous facturons directement à votre ONSS/RIZIV et vous ne payez que le ticket modérateur, le cas échéant.

Participation personnelle et intervention pour une prothèse en Belgique

Les règles d'intervention et de remboursement des prothèses sont complexes et dépendent également de la situation sociale du porteur de la prothèse. Même en cas de remboursement ou d'intervention, le patient doit parfois payer un ticket modérateur. L'intervention varie fortement en fonction du type de prothèse et du statut d'assurance. Pour les prothèses simples, le ticket modérateur peut être relativement bas, alors que les prothèses de jambe, de bras, de main et de doigt complexes et avancées nécessitent souvent un ticket modérateur plus élevé.

Une prothèse de jambe est-elle remboursée en Belgique ?

Bonne nouvelle, car une prothèse de jambe de base est entièrement ou en grande partie remboursée en Belgique par le Service national de santé par le biais de l'INAMI. Une prothèse de base est généralement entièrement remboursée, sans supplément de prix, si vous répondez aux conditions de la nomenclature de l'INAMI et si vous choisissez un bon prothésiste, qui pratique une tarification transparente.

Quelques informations sur les prothèses de jambe

• Prothèses de base : Une prothèse de jambe standard est souvent entièrement remboursée par la mutualité si elle est médicalement nécessaire à votre mobilité. La plupart des personnes ne doivent donc pas payer de ticket modérateur pour une prothèse de jambe de base. À l'Amputee Care Center, nous fabriquons des prothèses entièrement sur mesure. Même pour une prothèse de base (prothèse de hanche, prothèse de jambe supérieure ou prothèse de jambe inférieure), vous pouvez donc compter sur une prothèse de jambe confortable et fonctionnelle, sans ticket modérateur.
• Prothèses avancées : Si vous optez pour une prothèse de jambe dotée d'une technologie plus avancée, telle qu'une prothèse de pied avancée ou un genou électronique, il se peut que vous ayez à payer un supplément. Le montant de cette participation dépend de la technologie utilisée et de l'accord de votre mutuelle. À Amputee Care Center, nous vous aidons à introduire la demande afin d'obtenir un remboursement aussi élevé que possible.
• Remboursement de la prothèse électronique de genou: Ce genou de haute technologie est remboursé depuis le début de l'année 2021. Cependant, il faut prouver qu'une telle prothèse de genou apporte une valeur ajoutée à votre vie. Seule une équipe pluridisciplinaire composée d'un médecin spécialiste, d'un kinésithérapeute, d'un ergothérapeute et d'un prothésiste peut apporter cette preuve. La période de renouvellement reste en vigueur. Vous ne pouvez demander un genou électronique que lorsque vous avez droit à un renouvellement. L'équipe de l'Amputee Care Center vous aidera à faire la demande.
• Remboursement des prothèses de sport : les prothèses de sport ne sont pas remboursées par le Service national de santé en Belgique. Cela vous intéresse ? Dans ce cas, nous nous ferons un plaisir de vous en dire plus à ce sujet sur notre page : Quel est le coût d'une prothèse de sport ?
• Entretien ou réparation d'une prothèse de jambe : l'entretien annuel de votre prothèse est essentiel pour son confort et sa longévité. Chez Amputee Care Center, nous proposons un entretien annuel gratuit accompagné d'une analyse de la démarche ou de l'allure. Nous nous assurons ainsi que votre prothèse de jambe continue à fonctionner de manière optimale. Nous effectuons également des réparations et des ajustements mineurs, sans que vous ayez à vous soucier du coût.

Prothèses du bras, de la main et du doigt : comment le remboursement est-il calculé en Belgique ?

Votre prothésiste vous aidera à introduire votre demande de remboursement et d'intervention. En Belgique, les prothèses de bras, de main et de doigt sont remboursées selon des règles similaires à celles des prothèses de jambe. Les prothèses de bras, les prothèses de main et les prothèses de doigt sont remboursées totalement ou partiellement par l'intermédiaire de l'INAMI. L'intervention dépend de la situation médicale et sociale de la personne amputée. Un médecin spécialiste, tel qu'un chirurgien vasculaire, un chirurgien orthopédique, un médecin rééducateur, un médecin physique, doit prescrire la prothèse de bras, et la caisse d'assurance maladie/l'INAMI approuve la demande.

Comme les prothèses de jambe, les prothèses de bras, les prothèses de main et les prothèses de doigt ont également une durée de vie fixe, après laquelle un renouvellement peut avoir lieu. Ici aussi, l'âge de l'amputé joue un rôle. Les prothèses de bras pour enfants ont une durée de renouvellement plus courte que les prothèses pour adultes. Les prothèses de bras fonctionnelles, telles que les prothèses de bras et de main myo-électriques et les prothèses de bras bioniques, sont plus rentables que les prothèses de bras esthétiques. Une prothèse de bras cosmétique peut souvent être fabriquée à des tarifs hospitaliers. Les personnes portant des prothèses de bras fonctionnelles doivent parfois payer un ticket modérateur, en fonction de la technologie et du type de prothèse.

Quelle prothèse de bras est remboursée ?

Comme les prothèses de jambe, les prothèses de bras en Belgique sont entièrement ou partiellement remboursées ou indemnisées par votre mutualité. Le montant du remboursement dépend du type de prothèse de bras, de main ou de doigt dont vous avez besoin :

• Prothèse de bras de base : Une simple prothèse de bras mécanique ou cosmétique est entièrement remboursée si elle répond à un besoin médical. Vous ne devez donc généralement pas payer de ticket modérateur pour ce type de prothèse de bras, de main ou de doigt. Le remboursement des prothèses de bras en silicone est limité en raison de leur coût élevé. Un supplément doit souvent être payé pour ces prothèses.
• Prothèses de bras myo-électriques et bioniques : Pour les prothèses plus avancées qui fonctionnent avec des signaux électriques provenant de vos muscles, un remboursement partiel peut être possible. Ces prothèses de bras sont beaucoup plus chères et offrent plus de fonctionnalités. Toutefois, la mutuelle ne peut couvrir qu'une partie de leur coût. Les frais restants sont à votre charge. Ces frais dépendent du type de prothèse et des options que vous choisissez. Chez Amputee Care Center, nous établissons toujours un devis personnalisé à ce sujet.
• Entretien et réparation des prothèses de bras : L'entretien annuel des prothèses de bras est également essentiel pour les maintenir en bon état. Chez Amputee Care Center, vous pouvez toujours venir nous voir pour un entretien gratuit.

Prothèses pour enfants : comment le remboursement est-il calculé en Belgique ?

En Belgique, les prothèses pour enfants sont également remboursées partiellement ou totalement, avec des règles spécifiques en fonction du type de prothèse, de l'âge et de la croissance de l'enfant. Les enfants et les adolescents de moins de 18 ans bénéficient de périodes de renouvellement plus courtes, compte tenu de leur croissance rapide. Un remplacement ou un renouvellement est possible tous les 2 à 3 ans. Cependant, les prothèses avancées pour enfants, comme le bras Hero, une prothèse de bras bionique, peuvent être beaucoup plus chères que l'intervention du Service national de santé. Néanmoins, de nombreux parents choisissent une prothèse de bras bionique Hero pour leur enfant. Les avantages de ce type de prothèse sont importants, mais ce type de prothèse n'est malheureusement pas accessible financièrement à tous les enfants.

Comment Amputee Care Center peut-il vous aider ?

L'achat ou l'obtention d'une prothèse est une décision importante pour une personne amputée. Non seulement sur le plan financier, mais aussi sur le plan émotionnel et fonctionnel. Nous sommes heureux de vous aider au centre de prothèses Amputee Care Center à Genk. ACC (by Spronken) est un prestataire de services reconnu et officiel pour les prothèses. Nous vous accompagnons volontiers tout au long du processus et nous pouvons même introduire une demande de remboursement auprès de l'INAMI et de votre mutuelle. Nous veillons à ce que vous disposiez des documents nécessaires, nous vous aidons à introduire vos demandes et nous nous chargeons du paiement direct (tiers payant) auprès de votre caisse de maladie. Vous n'avez donc pas à vous en préoccuper et vous pouvez profiter de votre nouvelle prothèse !

En fonction de vos besoins et de votre mode de vie, nous vous conseillons la prothèse qui vous convient le mieux. Il s'agit parfois d'une prothèse de base qui est entièrement remboursée, mais nous vous donnerons également un avis honnête sur ses limites si vous souhaitez disposer de plus d'options. Lorsqu'une prothèse avancée répond mieux à vos besoins, un ticket modérateur est nécessaire. Il se peut donc que cela ne convienne pas à tout le monde.

Cependant, notre objectif est de vous permettre de repartir avec le sourire ! C'est pourquoi nous personnalisons chaque prothèse. Vous bénéficiez ainsi d'une prothèse confortable qui s'adapte parfaitement à votre corps. Nous veillons également à ce que votre prothèse continue à bien fonctionner et à rester confortable lors de notre entretien annuel gratuit. Nous maintenons votre prothèse en parfait état et résolvons les éventuels problèmes que vous pourriez rencontrer.

Prendre un rendez-vous sans engagement au CCA

À l'Amputee Care Center, nous sommes heureux de vous aider tout au long du processus d'acquisition d'une nouvelle prothèse. Du choix de la bonne prothèse à l'entretien, du soutien émotionnel à la demande de remboursement, en passant par l'intervention et les honoraires. Chez nous, vous trouverez tout sous un même toit à Genk.

En tant que prestataire de services reconnu pour les prothèses dentaires, nous sommes prêts à vous soutenir à chaque étape. Vous avez des questions sur les coûts, les assurances, une amputation ou l'entretien de votre prothèse ? N'hésitez pas à nous rendre visite pour un entretien informel et une tasse de café. Ensemble, nous ferons en sorte que vous retrouviez confort et confiance dans la vie !