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Remboursement du MCK et procédure de demande aux Pays-Bas

Vous êtes assuré aux Pays-Bas ? Dans ce cas, vous pouvez prétendre au remboursement d'une prothèse de genou commandée par microprocesseur (MCK) par le biais de votre caisse d'assurance maladie. Les conditions varient en fonction de la police et de l'assureur, mais les critères suivants s'appliquent généralement :

  • Un médecin spécialiste détermine qu'une prothèse de genou contrôlée par microprocesseur est médicalement nécessaire dans votre cas.
  • Vous répondez aux exigences fonctionnelles et avez une mobilité suffisante pour tirer le meilleur parti d'un genou avancé.
  • Vous appartenez à l'un des niveaux d'activité reconnus auxquels un MCK correspond (voir ci-dessous).

Lors d'une présentation sans engagement et d'une analyse gratuite de la marche au Amputee Care Center by Spronken, nous vérifierons ensemble si vous remplissez les conditions requises et quel type de MCK convient à votre mode de vie.

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Niveaux d'activité aux Pays-Bas

Votre caisse d'assurance maladie détermine en partie si vous avez droit à une MCK en fonction de votre niveau d'activité. La classification la plus courante est la suivante

  • Niveau 1 : Vous utilisez votre prothèse principalement pour des transferts ou pour marcher lentement sur des sols plats.
  • Niveau 2 : vous pouvez marcher tranquillement et franchir des obstacles simples tels qu'un trottoir ou quelques marches.
  • Niveau 3 : Vous pouvez marcher de manière autonome en variant votre rythme et en franchissant des obstacles naturels.
  • Niveau 4 : Vous vous déplacez presque sans restriction à l'extérieur, avec des exigences fonctionnelles élevées telles que le sport ou les travaux lourds.

Quand n'avez-vous pas droit à une MCK ?

En règle générale, vous n'avez pas droit au remboursement d'une MCK si :

  • Il n'y a pas de nécessité médicale selon votre médecin traitant
  • Vos capacités fonctionnelles sont limitées au niveau 1
  • Votre moignon n'est pas stable ou votre prothèse n'est pas adaptée
  • Vous avez de graves problèmes de santé qui limitent fortement votre mobilité
  • Votre assureur maladie n'offre pas de couverture pour le type de MCK souhaité dans le cadre de votre police

Vous avez des doutes quant à votre droit au remboursement ? Nous vous aiderons à identifier vos options et à réfléchir à des alternatives adaptées.

Quelle est la procédure de demande d'une MCK aux Pays-Bas ?

La procédure de remboursement et de mise en place d'un genou contrôlé par microprocesseur comprend généralement les étapes suivantes :

  1. Accueil et analyse de la démarche au Amputee Care Center par Spronken.
  2. Avis médical du médecin ou du spécialiste en rééducation
  3. Demande et motivation auprès de votre caisse d'assurance maladie
  4. Période d'essai avec un modèle MCK approprié
  5. Évaluation et approbation par votre assureur
  6. Commande et livraison de votre prothèse de genou définitive

Nous vous guidons à chaque étape de ce processus et nous nous occupons de tous les documents nécessaires et de la communication avec votre assureur.

Pourquoi choisir l'Amputee Care Center de Spronken ?

Spronken Orthopaedics est un fournisseur de prothèses agréé par le SEHM aux Pays-Bas. Nous travaillons avec toutes les caisses d'assurance maladie des Pays-Bas. Spronken Orthopedie Nederland a plus de 60 ans d'expérience dans l'adaptation et la livraison de prothèses de bras et prothèses de jambes

Nous fabriquons des prothèses de bras et des prothèses de jambe et proposons une large gamme de composants prothétiques indépendants des marques, ce qui nous permet de sélectionner ce qui convient le mieux à chaque patient dans le monde entier.  Nous personnalisons entièrement chaque prothèse de jambe avec MCK.

Notre équipe d'experts en prothèses possède des connaissances approfondies sur les prothèses de genou contrôlées par microprocesseur. Nous guidons les utilisateurs de prothèses de jambe étape par étape avec un concept global, comprenant une analyse gratuite de la démarche, l'adaptation du genou MCK, un suivi intensif et des soins postopératoires.

Centre de prothèses spécialisé pour les porteurs de prothèses du Benelux

Nous sommes présents à plusieurs endroits aux Pays-Bas et possédons nos propres succursales à Beek (Limbourg Sud) et à Tiel (Gueldre). L'atelier principal de notre centre de prothèses spécialisé est stratégiquement situé à Genk, au 'Drielandenpunt', point de rencontre entre la Belgique, les Pays-Bas et l'Allemagne. Cette situation unique nous permet de fournir des soins spécialisés et transfrontaliers et d'être accessibles à un large public international. 

Grâce notamment à nos succursales aux Pays-Bas et à nos prothésistes néerlandais agréés, nous pouvons collaborer avec les prestataires de soins de santé et les assureurs des Pays-Bas. En outre, notre approche est parfaitement conforme aux normes de soins européennes, ce qui fait de notre centre BeNeLux la solution idéale pour ceux qui recherchent des soins prothétiques de haute qualité, accessibles et spécialisés, indépendamment des frontières nationales.

Pourquoi de nombreux Néerlandais choisissent un centre BeNeLux

De plus en plus de Néerlandais choisissent de faire mesurer et fabriquer leur prothèse de bras ou de jambe dans un centre BeNeLux spécialisé, par exemple juste de l'autre côté de la frontière, en Belgique. Ce choix est rarement le fruit du hasard - plusieurs avantages évidents rendent cette démarche attrayante :

Accès à une expertise spécialisée et transfrontalière

Les centres de prothèses spécialisés - tels que l'Amputee Care Center de Spronken - bénéficient d'économies d'échelle et d'un partage des connaissances entre les pays. Cela leur permet de se spécialiser davantage dans les prothèses complexes de bras et de jambes, telles que les bras bioniques, les prothèses sportives ou les prothèses pour utilisateurs très actifs. Les centres belges ont souvent l'expérience de patients provenant à la fois des Pays-Bas et de la France, ce qui leur permet de répondre rapidement à des besoins différents, à des exigences techniques et à des prix plus favorables. L'Amputee Care Center est donc un centre de référence pour les soins prothétiques spécialisés.

Des listes d'attente courtes et une approche personnelle

En Belgique, les listes d'attente pour l'adaptation et la livraison d'une orthèse ou d'une prothèse sont généralement plus courtes qu'aux Pays-Bas. En outre, on accorde souvent plus de temps pour un examen approfondi et un appareillage individuel. Pour les personnes qui attachent de l'importance à la rapidité et au suivi personnel, c'est un facteur décisif.

Parfois moins cher pour les personnes qui paient elles-mêmes ou dont le remboursement est limité

En cas de soins non conventionnés ou de remboursement limité aux Pays-Bas (par exemple, options cosmétiques ou améliorations en dehors de l'assurance de base), le choix d'un centre prothétique en Belgique peut s'avérer plus avantageux. Les centres belges sont transparents en ce qui concerne les coûts et, dans certains cas, les tarifs sont moins élevés. Ceci est particulièrement important pour les clients qui doivent payer en partie eux-mêmes ou qui optent pour une solution plus coûteuse ou de haute technologie.

Plus de flexibilité et d'innovation dans l'offre

Avec un système de soins légèrement moins étroitement réglementé et davantage d'options de personnalisation, les centres indépendants - tels que l'Amputee Care Center by Spronken - ont parfois plus de marge de manœuvre pour proposer des solutions innovantes. Pensez aux prothèses de bras modulaires, aux options de conception, à l'accès rapide aux modèles d'essai et aux options d'un large éventail de marques mondiales de composants prothétiques. Les entreprises internationales développent parfois des prothèses de haute technologie à des coûts inférieurs à ceux des fabricants traditionnels.

Prêt à passer à l'étape suivante MCK à commande électronique ?

Vous vous demandez si un genou à microprocesseur pourrait faire la différence pour vous aussi ? Ou vous souhaitez obtenir des conseils sur le passage à une prothèse plus avancée ? Alors prenez rendez-vous dès aujourd'hui pour une consultation d'introduction ou une analyse de la marche gratuite chez Amputee Care Center by Spronken.

Nous écouterons votre histoire, analyserons votre mobilité et vous donnerons des conseils honnêtes, clairs et sans engagement, adaptés à vos besoins.

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Questions fréquemment posées par les porteurs de prothèses néerlandais

Lorsque vous avez besoin d'une prothèse de bras ou de jambe, beaucoup de choses se présentent à vous. L'une des premières questions est la suivante : comment fonctionne la demande d'autorisation auprès de l'assureur maladie ? En outre, les clients veulent souvent savoir quelle est la différence entre les soins conventionnés et les soins non conventionnés. Et tout aussi important : quels sont les documents nécessaires pour que la demande se déroule sans encombre ? En tant qu'entreprise orthopédique agréée par le SEHM qui travaille avec différents assureurs - parfois par contrat, parfois sur la base d'un remboursement - nous guidons nos clients pas à pas tout au long de ce processus. Nous répondons ci-dessous aux questions les plus fréquemment posées. Si votre question n'y figure pas, n'hésitez pas à nous contacter. Nous nous tenons à votre disposition.

Comment une demande de prothèse est-elle introduite auprès d'un assureur maladie conventionné ?

Avec nos assureurs maladie conventionnés, la demande suit généralement une procédure simplifiée. Après l'entretien initial et l'adaptation technique, nous préparons, en tant qu'entreprise orthopédique, une offre et une prescription, y compris l'avis médical du médecin traitant ou du médecin de réadaptation. Nous envoyons ces documents directement à l'assureur maladie. Comme il y a un contrat, les modalités sont fixées à l'avance et l'évaluation se fait généralement plus facilement. La plupart des assureurs prennent une décision dans un délai de 10 à 15 jours ouvrables.

Quelle est la différence dans la procédure de demande avec les assureurs maladie non conventionnés ?

L'Amputee Care Center est une unité centrale de Spronken Orthopaedics Pays-Bas et Belgique.  Nous avons des contrats avec toutes les mutualités en Belgique et avec de nombreux assureurs maladie aux Pays-Bas, mais pas tous !

Pour les assureurs maladie non conventionnés, la procédure est souvent plus longue. Nous soumettons également une offre et une demande médicalement motivée, mais dans de nombreux cas, le client doit demander lui-même l'autorisation. Cela signifie que nous fournissons les documents, après quoi le client les envoie ou les télécharge à l'assureur maladie. L'évaluation peut prendre plus de temps et il y a plus de risques de questions supplémentaires ou de demandes d'informations. Le remboursement peut également être moins élevé ou se faire sur la base d'un remboursement.

Qu'est-ce que le remboursement sur base de remboursement ?

Le remboursement sur base de remboursement signifie qu'en tant qu'assuré, vous choisissez le prestataire de soins ou le centre de prothèses auquel vous vous adressez, qu'il ait ou non un contrat avec votre assureur de soins de santé. Vous payez d'abord vous-même les frais de santé engagés, puis vous les réclamez à votre assureur, qui vous remboursera tout ou partie de ces frais. Il est important de noter que la police de restitution pure ne sera plus proposée à partir du 1er janvier 2025 ; les polices existantes ont été converties en polices combinées, qui contiennent à la fois les caractéristiques des polices en nature et de restitution. 

Quelle est la différence entre les politiques en nature et les politiques de restitution ?

La distinction entre les polices en nature et les polices de restitution porte sur le degré de liberté de choix et le mode de remboursement des frais de santé :

Politique Natura :

  • Prestataires de soins de santé sous contrat : Dans le cadre d'une police natura, l'assureur maladie conclut des contrats avec des prestataires de soins de santé spécifiques, tels que Spronken Orthopaedics Netherlands - la société à l'origine de l'Amputee Care Center by Spronken.  Lorsque vous achetez des soins auprès d'un prestataire de soins conventionné, la facture est généralement entièrement remboursée et payée directement par l'assureur.
  • Prestataires de soins non conventionnés : si vous choisissez un prestataire de soins non conventionné, seule une partie des frais est généralement remboursée, souvent entre 65 % et 85 % du tarif moyen conventionné. Le reste est à votre charge. 

Politique de remboursement :

  • Libre choix des soins : avec une politique de restitution, vous avez la liberté de choisir votre propre prestataire de soins ou prothésiste, qu'il ait ou non un contrat avec votre assureur.
  • Remboursement : En principe, l'assureur rembourse 100 % du tarif du marché. Toutefois, si un prestataire de soins pratique un tarif plus élevé que d'habitude, vous devrez peut-être payer la différence vous-même.  

Dans la pratique, cela signifie qu'une police en nature peut être plus avantageuse en termes de prime, mais qu'elle offre moins de liberté de choix sans coût supplémentaire. Une police avec restitution offre une plus grande liberté de choix des prestataires de soins, mais s'accompagne souvent d'une prime plus élevée.

Quels sont les documents toujours nécessaires pour une demande d'autorisation d'une MCK ou d'une nouvelle prothèse ?

Qu'il s'agisse de soins conventionnés ou non, les documents suivants sont généralement requis :

  • Une prescription médicale du médecin traitant ou du médecin de rééducation.
  • Une justification de la nécessité d'une prothèse ou d'un composant prothétique particulier (p. ex. MCK, myo-électrique ou mécanique).
  • Un devis de la société orthopédique agréée par le SEHM, comme Spronken Orthopaedics aux Pays-Bas.
  • éventuellement un rapport fonctionnel ou des informations complémentaires (pour les demandes de soins complexes).
Que se passe-t-il après l'approbation de l'autorisation ?

Une fois l'autorisation accordée, nous planifions les étapes suivantes du processus de personnalisation avec le client. Pour les soins sous contrat, nous nous occupons de la demande de remboursement directement auprès de l'assureur maladie. Pour les soins non conventionnés, le client peut recevoir une facture (partielle) qu'il doit présenter à l'assureur pour obtenir un remboursement (partiel).

Que se passe-t-il si la demande est rejetée ou si elle n'est que partiellement remboursée ?

En cas de refus, nous examinons la raison avec le client. Il arrive que des informations manquent ou que la motivation ne soit pas suffisamment étayée. Dans ce cas, nous pouvons faire objection ou soumettre une nouvelle demande avec des informations supplémentaires. Dans le cas de soins non conventionnés, il est également possible qu'une partie des coûts soit à votre charge. Dans ce cas, nous discutons toujours à l'avance des conséquences financières afin que le client n'ait pas de surprises.

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